在经过了近一年的酝酿后，社会关注的商业保险创新药目录的初步名单终于在昨天被公布。
这些通过了初步形式审查的药物共计121款。这也意味着：未来我国将实行“双目录”，商保创新药目录与基本医保目录同步申报。
所谓的商保创新药目录，在名称确定前一直以“丙类目录”被人熟知，一开始是用来代指那些不在基本医保报销范围内，完全由个人自费，通常价格较贵的创新药。今年伊始，国家医保局明确2025年内国家医保局计划发布第一版丙类目录；4月1日，丙类药目录申报正式启动。
在筹划过程中，目录的概念和定位也越来越清晰。在7月1日国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》中，官方表示将重点纳入“创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。”
在这次公布的名单中，比较亮眼的是众多针对罕见病的新药：诸如治疗戈谢病的注射用维拉苷酶α、治疗黏多糖贮积症II型的艾度硫酸酯酶β注射液、治疗A型血友病艾美赛珠单抗注射液等。一些近年的产业投资较热领域也贡献了很多品类：多款 pd-1药物、5款CAR-T疗法、ADC药物等，在适应症上也囊括了近年讨论度较高的减重、CNS领域等。
可以说，这一份药物名单十分符合商保目录的定位。业内人士表示：“目录覆盖面很广，大方向上、长期来看是有希望的。”不仅是中国本土创新药企，连近年在中国市场有退却势态的MNC的申报也很热情。
但由于一些客观条件，一些MNC的名字最终没有出现在名单上。“申报给的时间比较短。申报窗口是7月11日-20日。”一名相关人士表示。“在期限内，我们需要跟总部汇报。虽然我们觉得nothing to lose，可以去尝试一下，但总部方面汇报流程繁琐，要询问很多确定性细节的问题，我们也不好预测。”
然而，让业内人士有些担心的是，后续落地方面的问题。根据此前文件，谈判、竞价、价格协商环节被安排在了9-10月。届时企业们是否会面临和“国谈”一样的难点？有业内人士听说，如今名单上100+的药物最终能入围的只有二三十款，说明价格很可能成为筛选机制。
对于这一问题，业内人士目前依旧处于猜测的状态。大部分人相信，和基本医保一样，商保目录虽然引入了市场化的大手，但背后少不了政府这一纽带，医保谈判潜在的规则“50万不谈、30万不进”的价格天花板很可能依然存在。“这一次，大家也在猜测，谈判中是否存在类似的‘50万不谈，30万不进’的规则。”
对于商保而言，因参保率低，商保承载力不高，对创新药的支付能力现在比较有限。
但商保目录的出台，让业界感受到了大方向上、长期的信心，也说明多层次保障体系的接口已经打开，而未来对接机制如何完善，将依然有待各方建设。
医保和商保的平衡
在去年12月的的全国医疗保障工作会议中，提及2025年的工作任务时曾7次提到“商保”相关词语，将基调定在了商业保险和基本医保互相补充式发展上。这也就是为什么，业内人士普遍认为，从去年开始，中国商保产业建设进入了由政府牵头引领的“快车道”。
而实际上，这背后体现了巨大的市场需求、以及长期以来医保与商保之间长期不平衡发展的矛盾，并由此引发了多元化的临床需求得不到满足、高研发成本的创新药得不到支付等问题。
在2015年以前，中国的医疗保障体系基本医疗保险占有绝对地位，保障范围较为有限，以甲类、乙类药为核心。而此时的商业保险以意外险、补充医疗险、寿险为主，医疗险规模很小，产品多为“补偿型”或高端医疗险，和医保无接口。
两者的保障人群也不同。商保更多是富裕群体的补充消费品，而不是全民健康保障的一环。
而真正将商保和医保进行连接的，则是“惠民保”这一产品。从2015年深圳试水算起，惠民保已经发展了十年左右。如今，绝大部分地区的“惠民保”都能够直接绑定医保结算系统，实现住院结算时医保和商保同步结算。但它的理赔依然具有延后性，赔付标准也因地制宜，没有统一的准入药品机制。
但即使是参保人数众多的“惠民保”，也无法完全解决一些现实障碍。比如：由于保费较低、参保门槛低，“惠民保”一直面临“赔穿”的风险，因此需要即时调整产品结构来平衡收益。这就会引发续保和规则的不确定性，药品保障连贯性差。有的地方为了控制成本，也不敢覆盖价格高、患者人数不确定的新药，有可能加大地域之间的医疗资源不平等。
在这种情况下，商保目录的出台尤其重要。相较于“惠民保”，商保目录更强调保险公司的决定性作用，在保险产品的设计上也可以有更自由的发挥。更重要的是，目录保证了药品选择的权威性、衔接性和全国一致性，对创新药企业也相当于扩大了理论市场。
现实的商保困境
一名CAR-T从业者介绍，虽然自己的企业参与了这次的申报工作，但他认为“进入最终名单的希望比较渺茫”。他的判断来自于此前和一些保险公司的接触，并认为这些保险人员对于CAR-T的认知度和兴趣度都不是很高。
“像CAR-T这样的领域，支付问题并不仅仅因为价格高。而是因为它的治疗方式和场景，与国内保险主推的险种并不搭。高端医疗险在国内的吸引力，可能更多的是在海外就医这方面，而不是在可以报销120万一针上。”
不仅仅是CAR-T，在罕见病领域，专业人士对这份目录能否落地抱有些许怀疑态度。“因为罕见病是未满足需求，至少在商保创新药申报的资格上，对我们是非常友好的。”一名在外企罕见病部门就职的高管说到。“但核心的问题是要有足够的收入才能有支出，也就是说要有足够的参保率。在这么多罕见病病人被拒保的情况下，参保率怎么会高呢？”
根据2019年中国罕见病患者综合社会调查数据，完全没有任何医疗保险/救助的患者占总受访人数的15.3%。虽然截至2025年1月，已有90余种罕见病药纳入医保目录，但无法覆盖到的领域还有很多：其中，重灾区当属“超级罕见病”，这些病的中国患病人数不超过千人。由于市场小，药厂的治疗定价一般也高，也超出了医保的“基本保障范围”。
让专业人士担心的，是商保公司对于这些人群的态度，是否会仅仅因为有政府的鼓励，就会从“拒绝”转向“接纳”。“就算这些药最终能进目录，报销比例可能也就50-70%，应该不会超过70%，患者的自费价格依然非常高。”
简单来说，无论是CAR-T还是罕见病，对商保目录最大的困惑都在于：商业保险的盈利模式和基本医保的惠民模式之间，存在天然隔膜。而用后者的准入标准、价格封层、适应症覆盖范围来要求前者，本就是一件有点强人所难的事情。前者很难配合，除非政府方面可以给与更多互惠互利的条件。
一些城市正在做出行动。月初，上海市政府制定并推出《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，支持保险公司访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。
对于保险公司而言，数据支持无疑是一个很有诱惑力的交换条件。如果知道某种罕见病的患者分布、确诊路径和用药成本，保险公司就能推出专项险种，并与制药企业或慈善基金联动。
和基本医保不同的是，商保目录更需要各参与方的协商。只有每一方都能从中获得切实的提升，彼此的合作才能有希望继续下去。